Bezeichnung der Leistungen

Für die Bezeichnung der von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) vergüteten Leistungen ist das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) zuständig. Einzige Ausnahme ist die Bezeichnung der leistungspflichtigen Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt sind und in die Zuständigkeit des Bundesamts für Gesundheit (BAG) fällt.

Bezeichnung der ärztlichen Leistungen

Für die von Ärzten oder Ärztinnen sowie Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen besteht keine abschliessende Liste aller Pflichtleistungen (ausgenommen bei Leistungen der Mutterschaft und der Prävention).

Es gilt das Grundprinzip, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung alle vorgenommenen Untersuchungen und Behandlungen vergütet (sog. Vertrauensprinzip: dass die Ärzte oder Ärztinnen sowie Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen Leistungen erbringen, die wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind), soweit diese nicht umstritten sind.

In der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) werden nur diejenigen Leistungen aufgeführt, die als umstritten gemeldet und geprüft wurden ("offener Leistungskatalog"). Darin wird bezeichnet, ob die Leistungen vergütet, nicht vergütet oder nur unter bestimmten Voraussetzungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden.

Leistungen, die in dieser Liste nicht oder noch nicht aufgeführt sind, werden prinzipiell vergütet, es sei denn, der Krankenversicherer verweigere die Kostenübernahme gestützt auf die Einzelfallbeurteilung durch den zuständigen Vertrauensarzt oder die zuständige Vertrauensärztin.

Das EDI ist für die Bezeichnung der ärztlichen Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung OKP zuständig. Es lässt sich dabei von der zuständigen Eidgenössischen Kommission beraten.

Bezeichnung der übrigen Leistungen

Die Arzneimittel, Laboranalysen, Mittel und Gegenstände, auf ärztliche Anordnung hin von anderen Gesundheitsfachpersonen erbrachten Leistungen, zahnmedizinischen Leistungen sowie auch ärztliche Leistungen der Prävention und Mutterschaft sind in abschliessenden Positivlisten geregelt. Die nicht in den Listen aufgeführten Leistungen können somit nicht von der OKP vergütet werden ("geschlossener Leistungskatalog").

Auch hier ist für die Bezeichnung der Leistungen das EDI zuständig. Einzige Ausnahme ist die Bezeichnung der leistungspflichtigen Arzneimittel, die in die Zuständigkeit des BAG fällt. Das EDI bzw. das BAG lassen sich dabei von den zuständigen Eidgenössischen Kommissionen beraten.

Operationalisierung der Kriterien «Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit» (WZW)

Für die Bezeichnung der von der OKP vergüteten Leistungen müssen gemäss Artikel 32 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) die Kriterien Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) kumulativ erfüllt sein.

Das Grundlagendokument «Operationalisierung der Kriterien Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit» vom 31. März 2022 dient dem Zweck der Operationalisierung der WZW-Kriterien für die Prüfung und Bezeichnung aller von der OKP übernommenen Leistungen. Es stellt eine Weiterentwicklung des Arbeitspapiers aus dem Jahr 2011 dar und ersetzt dieses seit dem 1. September 2022 integral.

Die beratenden Eidgenössischen Kommissionen

Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK)
Eidgenössische Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände (EAMGK)
Eidgenössische Arzneimittelkommission (EAK)

Das BAG beziehungsweise die Sektionen Medizinische Leistungen und Arzneimittelaufnahmen führen die Sekretariate der ELGK, EAMGK und der EAK. Sie unterstützen zudem den Entscheidungsprozess der Kommissionen in fachlicher Hinsicht.